下の欄に労働保険番号・所在地・産業医名などを入力し、各チェック欄を選択したうえで、右上の「記入済み公式PDFをダウンロード」を押すと、厚労省の公式様式（様式第6号の3・表面＋裏面）に入力値を反映したPDFが作成されます。在籍・受検・面接指導の人数は集団分析データから自動入力されます。下のプレビューは入力用の下書きです。
様式第6号の3（第52条の21関係）（表面）80501
心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書
| 労働保険番号 | 都道府県 所掌 管轄 基幹番号 枝番号 被一括事業場番号 |
|---|
| 対象年 | 令和 年分 | 検査実施年月 | 令和 年 月（2025年度 ストレスチェック） |
|---|---|---|---|
| 事業の種類 | 事業場の名称 | 株式会社デモテック | |
| 事業場の所在地 | 〒 電話 | ||
| 在籍労働者数 | 180 人 | ||
| 検査を実施した者 | 検査を受けた労働者数 | 166 人 受検率 92.1% | |
|---|---|---|---|
| 面接指導を実施した医師 | 面接指導を受けた労働者数 | 6 人 | |
| 集団ごとの分析の実施の有無 | |||
| 産業医 | 氏名 所属機関の名称及び所在地 |
|---|
令和年月日
事業者職氏名㊞
労働基準監督署長殿
※ 本書類は Welly Compass により集団分析データから自動作成されました。提出前に各事業場の情報・チェック欄・押印をご確認ください。 常時50人以上の労働者を使用する事業場は、検査結果等報告書を所轄労働基準監督署長に提出する必要があります（労働安全衛生規則第52条の21）。